Mirizzi syndrom: klassificering, diagnose, behandling

Navnet "Mirizzi's syndrom" er knyttet til navnetkirurg fra Argentina Mirizi, der er forfatter til mange værker relateret til fysiologi af galde udskillelse samt klinisk praksis inden for intraoperativ choleography.

I 1948 beskrev lægen i sit videnskabelige arbejdeRøntgen-semiotika af det hepatiske syndrom, hvis lyse tegn var stasis af galde og kontraktur af galdekanalen. Et billede af det kalkulerede syndrom blev også præsenteret, hvilket manifesterer sig i udseendet af en fistel mellem galdeblæren og hepatitis choledoch.

Eksisterende modsætninger

Langt fra alle kender en sådan lidelse som syndrometMirizzi. Hvad er det, vi vil fortælle nedenfor. Men først er det værd at bemærke, at begrebet i sig selv indtil nu ikke er helt bestemt. Så mange læger mener, at sygdomsgrundlaget er indsnævring af lumen i leverkanalen. Mest udvidet formulering syndrom involverer identificering af leversygdom med stenose område kanal eller lomme Hartmann calculus, som er ledsaget af betændelse i galdeblæren og manifesterer sig i det område, cholangitis eller gulsot.

Mirizzi syndrom, hvis klassifikationfremlagt i denne artikel, ifølge mange forskere, er ikke kun karakteriseret ved lumenets indsnævring. Den patologiske proces omfatter den højre lobar og den fælles galdekanal.

Helt anderledes fortolker forskernes syndrom,der tror, ​​at sygdomsgrundlaget er en vesikel choledochal fistel. Der er også modsatte synspunkter om placeringen af ​​den patologiske proces. Nogle videnskabelige artikler nævner placeringen af ​​forbindelserne mellem galdeblæren og leverens generelle kanal, og i andre forskningsværker nævnes eksempler på tilstedeværelsen af ​​fistler mellem galdeblæren og choledoch.

For eksempel i klassificeringen af ​​MV. Corlette, H. Bismuth (1975) præsenterer biliio-biliære fistler af to typer afhængig af lokalisering af patologisk anastomose (over eller under hovedkanalen i galdekanalen og den cystiske kanal).

Nogle forskere tillægger manifestationen af ​​sygdommen til indsnævring af lumen af ​​hepatoccholidosis og dannelsen af ​​en cholecystocholedochal fistel.

Varieret fortolkning væsentlige syndrom komplicerer opfattelsen af ​​sin essens og tungere finde effektive metoder til at behandle den.

For nylig er det ofte muligt at møde en ny fortolkning af en sådan patologi som Mirizis syndrom? Dens typer er repræsenteret af to varianter af sygdomsforløbet:

• akut form, hvor lumen af ​​hepatitis choledocha er indsnævret;
• en kronisk form, der fremkalder udseendet af en fistel mellem hepatitis choledoch og galdeblærens lumen.

Klassisk beskrivelse

Den klassiske beskrivelse af en sådan patologisk proces som Mirizzi's syndrom, hvis billede er præsenteret i denne artikel, indeholder fire hovedpunkter:

• tæt parallel position af kanalen af ​​galdeblæren og leverens hovedkanal
• Tilstedeværelsen af ​​en sten i galdeblærens kanal eller i nakken
• obstruktiv lever procesflow, som er forårsaget i en fikseret concrement kanal og galdeblære betændelse omkring det;
• Tilstedeværelse af gulsot med eller uden cholangitis.

Principper for klassificering

Hvilke sygdomme er klassificeret som Mirizi syndrom? Klassificering indebærer ødelæggelsen af ​​væggen af ​​hovedkanalen i leveren ved vesikel-choledochal fistel (Csendes):

• Jeg skriver - kompression af den fælles kanal i leveren med en galdeblærehals eller dens kanal.
• II-type - tilstedeværelsen af ​​en vesikel-holedocheal fistel, der optager mindre end 1/3 af omkredsen af ​​den fælles kanal i leveren
• III-type - tilstedeværelsen af ​​en vesikel-koleodoheal fistel, der optager 2/3 af omkredsen af ​​leverkanalen;
• IV-type - tilstedeværelsen af ​​en vesikel-choleoheal fistel, som helt omslutter leverkanalens omkreds, mens kanalvæggen udsættes for fuldstændig destruktion.

Årsager til syndromet

Hovedårsagerne til udviklingen af ​​en sådan sygdom som Mirizis syndrom er:

• kompression af galdekanalens lumen udefra, fremkaldt af akut beregnede cholecystitis;
• Tilstedeværelsen af ​​en stricture af galdekanalen, der ligger uden for leverområdet
• dannelse af perforering af hepatitis choledochia i nærvær af stricture;
• udviklingen af ​​vesikel-holedokokfistel med parallel eliminering af stricture.

Afhængig af strukturen af ​​galdekanalerne,stenens størrelse og vægt samt behandlingsmetoderne kan processen stoppe ved et hvilket som helst af de ovennævnte trin, men omdannelsen fra gallekanalens mindre kompression til den vesicoureterale fistel kan kun ses i kolelithiasis.

Kompression af galdekanalen genfødes istricture, hvis kirurgisk indgriben udsættes, og sygdommen erhverver en kronisk form, hvor eftergivelsesperioden erstattes af forværring. I slutningen af ​​tiden begynder væggene i galdeblæren og hepatitis choledoch at røre, hvilket fremkaldes af en stor sten i Hartmann-lommen. Under trykket af hans vægt forværres tilstanden af ​​trofisme, der er en decubitus af galdeblærens og kanalens væg. Derefter dannes en vesicoureteral fistel.

Gennem en lignende patologisk meddelelseFra galdeblæren til lumen i hepatitis får choledoch stenene. Fistelen stiger i diameter ved at reducere sit væv i kompressionsområdet. Som følge heraf elimineres indsnævringen af ​​den proksimale del af hepatitis choledoch, galdeblæren falder i størrelse, halsen, Hartmans lomme og det meste af kroppen forsvinder. Som følge heraf bliver galdeblæren som en divertikuloidlignende formation, som har en kommunikation med lumen i den ekstrahepatiske galdekanal ved hjælp af en bred anastomose. Som regel er blærekanalen fraværende.

symptomatologi

Hvordan manifesterer Mirizzi syndrom? Symptomer er karakteristiske for cholecystitis, som forekommer i akut eller kronisk form med udviklingen af ​​den mekaniske form for gulsot. Det overvældende antal patienter i sygdommens historie konstaterede endvidere eksisterende kolelithiasis med hyppige angreb, efterfulgt af perioder med mekanisk form for gulsot. Om videnskabelige data er de mest levende og ofte manifesterede symptomer smertefornemmelser i det øverste højre abdominale område. Smerter og gulsot forstyrrer 60-100% af tilfældene.

Oftere forekommer gulsot i nærvær af en vesikel-choleadocneal fistel.
Med kolangitis er feber noteret. Nogle gange forstyrrer smerten i hypokondrium, forgiftning, udvikling af pancreatitis (fungerer som en lægning på den fælles sygdom). I blodet øges bilirubin, ALT, AST og alkalisk fosfatase niveauer.

Hvem er mere tilbøjelige til at blive fundet?

Mirizzi syndrom forekommer hos 0,1% af patienterne medtilstedeværelse af cholelithiasis. Ved operativ indgreb er 0,7-2,5% af patienterne noteret. Både mænd og kvinder i alle racer og nationer er påvirket. Hos de ældre er sygdommen meget mere almindelig.

Diagnostiske metoder

Hvad er kompleksiteten ved at behandle en sådan patologi som Mirizzi syndrom? Diagnose og kirurgisk taktik er ikke helt bestemt.

I moderne medicin er der ingen generelt accepterede reglerudføre diagnostiske procedurer. På trods af fremskridt inden for medicinsk billedbehandling forskellige sygdomme, er diagnosen operation oprettet med besvær. Dette er muligt i omkring 20% ​​af tilfældene. Kun få forskere har bemærket, at ultralyd af sygdommen før operationen når den præcise mål på 67,1% af tilfældene, MR - i 94,4%, intraduktal ultralyd - på 97% og endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi - 100%.

Alt dette tyder på, at moderne metoder til instrumentel diagnose ikke altid giver mulighed for at identificere Mirrizi syndromet i perioden forud for operationen.

Ofte med ultralydundersøgelse forekommer følgende symptomer:

• udvidelse af kanalen inde i leveren såvel som dens proksimale del, der ligger parallelt med den uudbredte fælles galdeblærekanal;
• Tilstedeværelsen af ​​galdeblæren i en krympet tilstand.

CT scorer af Mirizzi syndrom falder sammen medtegn, der afsløres under ultralyd diagnose. Selvom CT ikke kan frembringe vigtig supplerende information til en ultrasonisk fremgangsmåde, dens rolle i bestemmelse af tilstedeværelsen af ​​cancer i de proksimale kanaler i galdeblæren er temmelig høj, hvilket er vigtigt i differentieringen Mirrizi syndrom med tilstedeværelsen af ​​cancer.

Magnetic resonance imaging, endoskopiog retrograd cholangiopancreatography (ERPHG) diagnostiske metoder er ækvivalente med hensyn til identifikation og striktur holetsistoholedohealnogo fistel. Fotografierne i tilstanden T1 og T2 kan være mere præcist at skelne betændelse af kræft, er det ikke altid en dyd CT og ultralyd. På grund af den høje pris for MR-undersøgelsen anvendes denne diagnosemetode imidlertid ikke i alle lægecentre.

Magnetisk resonanscholangiopancreatografier en relativt ny, men lidt undersøgt type diagnose. En række forskere anser det som den mest lovende type for at henvise til en patologi som Mirrizi's syndrom.

Nogle forskere i deres skrifter noterer sigfordele ved laparoskopisk ultralyd i pancreatoduodenale regionen. Ved kirurgisk indgriben til mistanke om SM gør denne diagnostiske metode det muligt i realtid at opbygge galdekanalernes billede i flere planer af fosteret i forskellige vinkler. På nuværende tidspunkt er denne metode imidlertid utilgængelig og uudforsket indtil slutningen.

Det skal bemærkes, at på trods af tilgængeligheden afForskellige diagnostiske metoder til at fastslå tilstedeværelsen af ​​SM er stadig yderst vanskelige, hvilket kan bedrage kirurgen og fremkalde skader på choledoch, som fejlagtigt opfattes som en galdeblære eller en bred kanal. Fraværet af almindelige diagnostiske metoder før operationen skubber til udviklingen af ​​optimale metoder.

Principper for behandling

Hvordan elimineres Mirizis syndrom? Behandling omfatter to hovedretninger: Røntgenendoskopi og kirurgisk indgreb.

Røntgenendoskopisk behandling kan væreDen anvendes som en indledende fase før kirurgisk indgriben som forberedelse til operationen. Han fungerer som en selvstændig behandlingsmetode til patienter med tilstedeværelse af SM i tilfælde af en høj grad af bedøvelsesrisiko.

Mange efterforskere tilkendegiver manglerne i REW til:

• strålingsbyrde for patienter og medicinsk personale
• høj pris for endoskopisk og radiologisk undersøgelse
• umuligheden af ​​at eliminere indsnævring af lumen af ​​proksimal choledochus.

Ifølge den videnskabelige litteratur er metoderne til operationel intervention meget forskellige. Der er forskellige muligheder for kirurgiske operationer med CM.
Nogle læger mener, at behandlingen af ​​Mirrizi's syndrom ved hjælp af laparoskopi er absolut kontraindiceret.

En mere almindelig form for kirurgi til den første type syndrom er cholecystektomi, som suppleres med dræning af choledochus.

Sådan stopper du med en galdefistelMirizzi syndrom? Situationsbestemt opgave kræver adskillelse og genvinding hloledoha integritet. Som en af ​​de måder til lukning i den fælles galdekanal, som anvendes af de fleste kirurger er at fjerne defekten af ​​sin væg gennem venstre del af galdeblæren. nogle læger mener dog, at de forlader vævet kan øge risikoen for resterende choledocholithiasis.

I nærvær af kolecystobiliær fistelDet anbefales at udføre plastik af choledoch på midlertidige stenter. Mange forskere forklarer nødvendigheden af ​​denne type operation ved tilstedeværelsen af ​​langsigtede ændringer i den inflammatoriske natur i det hepatoduodenale ledbånd, således at SM kan opfattes som en model for skade på gallekanalernes vægge. Med deres betydelige deformation er væggene i galdekanalen inkluderet i fistlerne.
Under operativ indgreb er der et højt niveau af risiko for komplikationer.

Mulige komplikationer

Ofte efter operationen er derkomplikation, som en stricture af en koledoch. Ifølge den russiske forsker GI Dryazhenkov (2009) udviklede strenge hos 46 patienter, der havde gennemgået operation, 6,5%.

Hvad er resultaterne af operationen på den såkaldtetabt dræning, som blev gjort for fire patienter med den oprindelige form af CM (stenotisk udseende)? Forskere VS Saveliev, VI Revyakin (2003) noterer sig den positive dynamik i sygdomsforløbet, men forklarer fjernelsen af ​​dræningssystemet fra kanalområdet af følgende grunde:

• udvikling af gulsot
• uigennemtrængelighed af dræning, fremkaldt ved dannelsen af ​​små konkrementer;
• afsætning af salte på drænvæggene
• en klynge af detritus, der er ens i overensstemmelse med kittet, hvilket fremkalder gentagne angreb af cholangitis.

Den højeste vanskelighed er repræsenteret afoperation på patienter med en høj grad af destruktion af choledochavæggen. Hvis sygdommen er i tredje eller fjerde fase, så er der en højere dødelighed efter operationen. Med en sygdom i tredje eller fjerde grad, går de fleste kirurger for at udføre choledochojunoanastomose.

Behandling efter operation

Hvordan stopper Mirizys syndrom? Behandling efter operation involverer levering af en generel blodprøve dagen efter operationen, en uge og en dag før udskrivning fra hospitalet. Suturer fjernes på dag 10.

Den gennemsnitlige længde af hospitalsophold er 10-12 dage. Den samlede varighed af opsvingstiden er to måneder.
Normalt vises patienter i hvile i et sanatorium i rehabiliteringsafdelingen.

konklusion

Til dato har Mirizzi's syndrom,klassifikation, diagnose, behandling som beskrevet i denne artikel, anses medicin som en af ​​komplikationerne af kolelithiasis. Der er dog fortsat en række uløste problemer inden for diagnostik og kirurgisk indgreb.

På trods af at der er en bred vifte af forskellige typer kirurgisk indgreb, opfylder behandlingsresultaterne ikke altid forventningerne.
Under operationen øges niveauet af intra- og postoperative komplikationer.

Vanskeligheder ved diagnosticeringhændelser, risikoen for galdekanalskader, et lille antal observationer samt en lang række kirurgiske teknikker er en forudsætning for en mere grundig undersøgelse af problemet.

Indførelse af moderne principper for diagnostik ogUdviklingen af ​​optimal taktik inden for kirurgi afhænger af udviklingen af ​​sygdommen, det gør det muligt at optimere behandlingen af ​​patienter med denne komplikation af CLS.